Periodo de contratación/Contract Date

Datos personales del declarante/ Declarant's personal data

Si fuma, indique la cantidad diaria/ If you smoke, indicate the daily amount
NoSí

Si consume bebidas alcohólicas, indique la cantidad diaria/ If you consume alcoholic drinks, indicate the daily amount
NoSí

Si practica algún deporte, indique cuáles y con qué frecuencia/ If you practise any sport, indicate which one/ones and the frequency:
NoSí

En caso de que haya sido afectado/a por una de las siguientes enfermedades, indíquenos la enfermedad y la fecha en que la padeció./ In case you have been affected by one of the following diseases, tell us the disease and the date you suffered it.
1. ¿Tiene alguna anomalía congénita o adquirida? / Do you have any congenital or acquired anomaly?
NoSí

2. Trastornos del aparato digestivo (hígado, vesícula biliar, intestinales)/ Digestive system disorders ( liver, gallbladder, intestines)
NoSí

3. Enfermedades cardíacas (infartos, …) / Heart diseases (heart attack, …)
NoSí

4. Enfermedades del aparato circulatorio (varices, hipertensión, accidente vascular cerebral, …)/Circulatory system diseases (varices, hypertension, cerebral vascular accident…)
NoSí

5. Enfermedades respiratorias (pulmón, pleura, bronquios, asma…) /Respiratory diseases (lung, pleura, bronchus, astma…)
NoSí

6. Afectaciones óseas (columna vertebral, extremidades inferiores y superiores) / Bone affectations (spinal column, upper and lower extremities):
NoSí

7. Procesos endocrinos (diabetes, trastornos glandulares, tiroides) /Endocrine procedures (diabetes, glandular disorders, thyroid)
NoSí

8. Alteraciones del sistema nervioso (epilepsia,…)/ Nervous system disorders (epilepsy,…)
NoSí

9. Alteraciones de la sangre (anemia, hemofilia)/Blood disorders (anemia, hemophilia)
NoSí

10. Alteraciones psiquiátricas / Psychiatric disorders
NoSí

11. Alteraciones ginecológicas (HPV, ovarios, poliquísticos, miomas, patología mamaria..)/ Gynecology disorders (HPV, polycystic disorders, myomas, mammary pathology)
NoSí

12. Enfermedades renales, y urológicas (riñón, vejiga, próstata) / Renal diseases and urological diseases (kidney, bladder, prostate)
NoSí

13. Alguna afección todavía no nombrada (dermatológica: Melanoma, cáncer de piel, alergia; oftalmológica: catarata, alteraciones de la retina; otorrinolaringológica; dental; prótesis,…)/Any disease not mentioned yet (dermatological: melanoma, skin cancer, allergy, ophthalmological: cataract, retinal alterations, otolryngolocical, dental, prosthesis,…)
NoSí

14. Ha sido intervenido/a quirúrgicamente u hospitalizado, díganos el motivo y cuándo se efectuó / If you have been surgicaly intervened or hospitalized, indicate why and when:
NoSí

15. ¿Ha sufrido artritis, reumatismo, artrosis o ha realizado rehabilitación o fisioterapia?/ Have you suffered from arthritis, rheumatism, osteoarthritis or have you done rehabilitation or phisiotherapy?
NoSí

16. Si ha tenido algún accidente indique cuál y en qué fecha / If you have had any accident indicate which one and when:
NoSí

Si en la actualidad está bajo tratamiento médico, (indíquenos motivo y fármacos) o pendiente de hospitalización o intervención quirúrgica / If you are currently under medical treatment (indicate cause and drugs) or waiting for hospitalization or surgical intervention:
NoSí

¿Se halla en estado de gestación? (Indique de cuántos meses)/ Are you in a state of pregnancy? (Indicate how many months)
NoSí

Observaciones/Observations:

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